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Plusieurs maladies chroniques (>2) et/ou symptôme(s) inexpliqué(s)
Maladies chroniques
Affections de longue durée qui évoluent lentement.
Exemples : cardiopathies, accidents vasculaires cérébraux, cancer, affections respiratoires chroniques, diabète, etc.
(Organisation Mondiale de la Santé, 2018).
Symptômes inexpliqués
Manifestations exprimées et/ou ressenties par le client liés à des affections que l'on ne peut
pas identifier avec certitude au moyen d'un examen physique et/ou d'autres épreuves de diagnostic. (Park & Gilmour,
2017).
Exemples : côlon irritable, fatigue chronique, fibromyalgie, etc.
Douleurs chroniques
Expérience [persistante ou récurrente] sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou
potentielle, ou décrite en terme évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus 3 à 6 mois et/ou susceptibles d'affecter
de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient" (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
(ANAES), 1999).
Elles ont des conséquences sur les capacités fonctionnelles, relationnelles et émotionnelles du patient dans ses
activités quotidiennes.
Exemples : arthrose, douleurs neuropathiques chez un diabétique, zona, douleurs séquellaires d'un AVC, etc.
Allergie et/ou intolérance médicamenteuse
Réaction anormale et spécifique de l'organisme au contact d'une substance étrangère (allergène) qui n'entraîne pas de
trouble chez la plupart des sujets (Larousse, S.d.).
Les réactions allergiques peuvent être du type immédiat, les troubles apparaissant déjà quelques minutes après la prise
du médicament, ou du type tardif. Les troubles liés à une réaction allergique tardive apparaissent avec un retard de
plusieurs jours ou même de plusieurs semaines (Centre d’Allergie Suisse, 2017).
Ex :
Réactions allergiques du type immédiat : rougeurs, urticaires, gonflements de la peau ou des muqueuses (angio-œdème), symptômes de type rhume (rhinite), troubles respiratoires.
Réactions allergiques du type tardif : manifestations cutanées de type rougeole (exanthème maculopapuleux) avec
de fortes démangeaisons et partiellement une formation de cloques (forme bulleuse), rougeurs parfois douloureuses
avec infiltrations de sang (pétéchies), sensation générale de maladie avec fièvre et abattement.
Polymédication (>5)
« Administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou par l’administration d’un nombre excessif de
médicaments » (Bjerrum, Rosholm, Hallas & Kragstrup, 1997) lien ici.
Elle est fréquente chez les personnes âgées, liée aux polypathologies et aux maladies chroniques.
Elle peut également être inappropriée et peut comporter des risques d’effets indésirables ou des interactions
médicamenteuses, augmente le risque de chutes, voire augmente la mortalité.
Est considéré comme une polymédication, l’administration de plus de 5 substances différentes dans les 7 jours,
administré par le client lui-même et/ou son proche aidant et/ou un professionnel de l’aide et des soins (Frazier, 2005;
Monegat, Sermet, Perronin & Rococo, 2014).
Troubles cognitifs
"Diminution des aptitudes intellectuelles associées ou non à des lésions cérébrales." (Delaloye, 2010) diagnostic
médical établi et/ou symptomatologie.
Ex : troubles de la mémoire, trouble de l’attention/concentration, trouble de la perception, trouble du jugement,
ralentissement de la pensée, difficultés à s’organiser, difficultés à résoudre des problèmes.
Y a-t-il présence d'un ou plusieurs troubles cognitifs qui impactent les AVQ et/ou AIVQ ?
Difficultés financières et/ou incapacité à
supporter financièrement des prestations
d’aide et de soins et/ou de traitements et/ou
de moyens auxiliaires et/ou de transports
et/ou d’alimentation.
Difficultés et/ou incapacités à subvenir/gérer son quotidien administratif, effectuer ses paiements éventuellement ceux
de sa famille, sans relais social/familial/réseau.
Revenus financiers insuffisants, vulnérabilités.
Absence de demande d’aide financière Exemples : allocation pour impotence.
Observations qui peuvent aider à identifier les difficultés financières : retards dans des paiements, frigo vide, aliments
peu variés et en quantité limitée, état bucco-dentaire altéré, état vestimentaire précaire, refus de prestations
indispensables et/ou commande de matériel, etc.
Absence ou épuisement du proche aidant
et/ou tensions familiales
Le proche aidant est une personne Exemples : (famille, ami, voisin, connaissance) qui dispense des soins et/ou de l’aide et
accompagnement à titre non-professionnel avec régularité depuis une durée importante et/ou de manière intense par
rapport l’entourage. L’exercice de ce rôle peut engendrer l’apparition de tensions, d’incompréhensions, de conflits dans
leur relation ainsi que dans celle de l’entourage.
L'épuisement du proche aidant peut être ou non exprimé de différentes manières comme une atteinte de l’état de santé,
une fatigue, une anxiété et/ou un stress chronique important, une détresse physique et/ou psychique Exemples : (dépression,
colère ou en conflit à propos de l’aide apportée), un besoin de répit, de ne plus être en mesure de poursuivre l’aide
apportée, un sentiment d’isolement social, des difficultés financières.
Faible niveau de littératie* (lié à des
problèmes d’alphabétisation et/ou barrière
linguistique et/ou culturelle)
« Aptitude à comprendre et à utiliser l’information […] en vue d’atteindre des buts personnels et d'étendre ses
connaissances et ses capacités » (Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE), 2000).
Exemples : personnes âgées, immigrants récents, personnes dont la langue maternelle n'est pas la langue officielle du pays
des soins, faible niveau scolaire.
Isolement social
Exclusion involontaire de la vie sociale et des liens sociaux Exemples : (famille, amis, voisins, activités sociales, etc.)
Une personne qui se retire d'une vie sociale par choix n'est pas isolée.
Questions qui peuvent aider à identifier l’isolement social : A-t-elle des contacts avec des amis, de la famille visites,
contacts téléphoniques, courriels, etc? Qu'est-ce qu'elle aime comme activité sociale ? Souhaiterait-elle plus de lien
social ?
Logement inadapté et/ou barrière
environnementale
Tout type de problème dans le logement et ses abords immédiats qui rendraient la vie du client difficile ou dangereuse.
Exemples : cuisine encombrée, réfrigérateur qui ne fonctionne pas, présence de souris, de cafards, de punaises de lit, sols
glissants, seuils, accès au logement difficile, absence d’ascenseur, de rampe d’accès, violence dans le quartier, etc.
Dépression et/ou idées suicidaires
« La dépression constitue un trouble mental courant, caractérisé par la tristesse, la perte d'intérêt ou de plaisir, des
sentiments de culpabilité ou de faible estime de soi, des troubles du sommeil ou de l'appétit, d'une sensation de fatigue
et d'un manque de concentration. La dépression peut perdurer ou devenir récurrente, entravant ainsi de façon
substantielle l’aptitude d’un individu à faire face à sa vie quotidienne. À son paroxysme, elle peut conduire au suicide »
(Organisation Mondiale de la Santé, 2018).
Cet item sera coché positif si les symptômes sont objectivables. N'est pas pris en compte un épisode dépressif passé
sur lequel il n'y a plus de traitement en cours.
Maladie psychiatrique et/ou troubles
psychiques (délires, hallucination, etc.)
Diagnostic médical établi et/ou symptomatologie objectivable.
Exemples : trouble de la perception de soi ou de la réalité, trouble de l'humeur, perturbations des relations interpersonnelles,
opération de la pensée perturbée, limitation de l'autonomie et/ou niveau de dépendance dans la gestion du quotidien.
Addiction
Rapport pathologique qu'entretient une personne à une substance ou à un comportement ; en cours de sevrage ou non,
avec un traitement de substitution ou non, avec une réduction et un contrôle de la consommation ou non.
Exemples : Addiction au sexe, aux jeux vidéo, à une substance licite ou illicite, aux médicaments.
Anxiété ou angoisse rendant le tableau
clinique confus
Sentiment de malaise, d'appréhension et d'inquiétude dont l'origine peut être inconsciente ou pas
Perception d'un danger, réel ou subjectif.
Fonctions mentales variant au cours de la
journée
Manifestations comportementales et/ou humeurs variant au cours de la journée.
Labilité émotionnelle (changement rapide et important de l’humeur, variabilité et instabilité).
Exemples : débordements de joie, tranquillité et décharges spectaculaires de colère ou de larmes.
Sollicitations récurrentes du réseau
primaire et/ou secondaire
Demandes d’aide, de soutien, de présence, d’information, fréquentes/répétées, d’importance différente, exprimées ou
non par le client auprès des professionnels et non professionnels, auprès de son proche aidant ou toute personne qui
l’entoure.
Exemples : appels téléphoniques fréquents, besoin de réassurance…
Communication ambivalente et/ou
conflictuelle avec l’un des membres du
réseau primaire et/ou secondaire
Propos et/ou attitudes objectivés comme contradictoires et/ou variants et/ou conflictuels au sujet de ses besoins, ses
problématiques de santé et/ou ses objectifs de santé ou vie, envers le réseau primaire ou secondaire.
Ils peuvent altérer la relation soignant-soigné et la relation avec le réseau primaire.
Inquiétude face à ses symptômes et/ou
état de santé et/ou aux informations
médicales reçues
Inquiétude sur l’évolution de sa maladie et/ou d’une récidive (cancer par ex. ou autre) par le biais de questionnements
auprès du soignant concernant sa pathologie, ses symptômes, son état de santé.
Il s'agit de la santé physique et/ou psychique du client.
Agressivité (verbale et/ou physique) ou
mutisme
Modalités de communication et/ou propos et/ou gestes et/ou comportements (actifs ou passifs) menaçants,
dévalorisants, disqualifiants, déstabilisants de la part du client envers le réseau primaire et/ou secondaire.
Résistance ou opposition aux soins,
qu’elles soient actives ou passives
Négociations fréquentes pour un ou plusieurs soins, ou refus catégorique, ou épisodes répétés de refus, ou mise en
place de stratégies d'évitement.
Exemples : annulation des prestations, absence, mise en échec des propositions et/ou actions d’aide et/ou de soins.
Dégradation récente de l’état de santé
ressentie par le client
Perception du client, de son état de santé, verbalisée comme allant moins bien depuis maximum le dernier mois.
Changement global du degré
d’indépendance (AVQ/AIVQ) lors du dernier
mois
Exemples : diminution de la participation aux AVQ / AIVQ, difficultés à suivre des conseils de traitement, péjoration du degré
d'indépendance, etc.
Période de transition Exemples : annonce
diagnostic, retour hospitalisation, décès
proche aidant, divorce, travail, etc.
Période de vie ou de maladie dans laquelle se passe un certain nombres de changements.
« Une transition indique qu'il y a un changement dans l'état de santé, les rôles et relations, les attentes, ou les habiletés.
Cela signifie qu'il y a changement des besoins de la personne dans tous les systèmes et dimensions. La transition
requière de la personne qu'elle intègre :
- de nouvelles connaissances,
- d'autres comportements,
-
qu'elle modifie la façon qu'elle a de se définir dans le contexte social, par rapport à sa santé ou sa maladie, ou de ses
besoins personnels et environnementaux qui affectent son état de santé » (Meleis, Sawyer, Im, Messias & Schumacher,
2000).
Exemples : annonce diagnostic, retour hospitalisation, hospitalisation du proche aidant, décès proche aidant, divorce,
licenciement, etc.
Changement aigu des capacités
cognitives
Changement rapide du comportement habituel du client (Haute Autorité de Santé, 2009).
Exemples : inversion récente du rythme nycthéméral (veille /sommeil), troubles de la mémoire, de la pensée, distractibilité,
langage perturbé, désorientation, perception modifiée de l’environnement, agitation, irritabilité, impatience,
déambulation, euphorie, manque d’attention, diminution de la vigilance, léthargie, apathie, etc.
Non prévisibilité de l’état de santé Exemples :
apparition de symptômes inhabituels,
décompensation d’une pathologie
chronique, plaies, douleurs, etc.
Incertitude et/ou impossibilité de prévoir l'évolution de l'état de santé et/ou les comportements du client dans les
prochains jours, semaines.
Exemples : changements fréquents du traitement et /ou des posologies, instabilité physique et/ou psychique, une ou plusieurs
hospitalisations en urgence ...ou non dans les 3 derniers mois, intervention d’un médecin en urgence au
domicile dans les 3 derniers mois. Par l’affirmative d’un des exemples la notion d’imprévisibilité est à prendre en compte
(HAS, 2014).
Multitude d’intervenants dans le réseau
secondaire (médecin traitant, spécialiste,
soignant, curateur, etc.)
Nombre de professionnels ≥ 3 (médicaux, soignants, sociaux, etc.) qui interviennent régulièrement et interagissent dans
la situation du client.
Absence ou faible degré de partenariat
entre les différents intervenants du réseau
primaire et/ou secondaire
Absence ou lien faible par un manque de communication ou de connaissance des intervenants.
Incohérence thérapeutique et/ou perte de
sens dans la prise en charge du point de vue
du professionnel
Défaut de logique, de compréhension, de continuité, de coordination entre la pensée, l'expression et les actes dans la
prise en soins réalisée auprès du client.
Exemples : désaccords, contractions, incompréhension, différences de point de vue entre les intervenants et/ou le client, perte
de sens dans la prise en soin, vision différentes entre le patients, proches aidants, médecin, infirmier-ère, etc.
Problème d’assurance Exemples : limitation
du remboursement de prise en charge
Problème d'assurance ayant un impact sur la prise en soins.
Exemples : limitation du remboursement de prise en charge, limitation de la prise en charge posée par l’assurance du client,
non remboursement de frais médicaux, etc.
Lourdeur émotionnelle et/ou physique de
la prise en charge ressentie par les membres
du réseau secondaire (médecins, soignants)
Lourdeur émotionnelle : sentiment d'impuissance, de perte de contrôle, de tristesse, de peine, de colère, d’anxiété, de
perception de se sentir agressé ou persécuté, d’envahissement émotionnel dans sa sphère privée.
Lourdeur physique : situation nécessitant l'emploi d'une force physique soutenue et récurrente en plus des moyens
auxiliaires, passages multiples dans la journée, absence de moyens auxiliaires ou moyens auxiliaires inadaptés, etc.
